نظارت پزشکی: چرا نباید افسردگی را به عدم تعادل شیمیایی تقلیل داد*

نویسنده: جاناتان تونیولوو

 

من از دوران نوجوانی گاه و بی‌گاه با افسردگی دست ‌به ‌گریبان بوده‌ام. چندماه پیش از آنکه تشخیص بالینی درموردم صورت بگیرد، اوضاع روانی‌ام کاتاتونیایی بود. بعضی از روزها، تمرکز بر هرچیزی به غیر از غذا و خواب، به اراده‌ی عظیمی نیاز داشت، انقدر که تصمیم سیزیوف در مقایسه با آن ناچیز به نظر می‌آمد. برخی از توصیه‌های غیر روانپزشکی را امتحان کردم_ روان‌درمانی، ورزش، تغییرات رژیم غذایی، داروهای گیاهی_ ولی به‌خاطر فقدان اراده و چون تغییرات فوری‌ای حس نمی‌کردم، فوراً آن‌ها را کنار گذاشتم.
والدینم پس از دیدن برخی از تبلیغات کاملا امیدوارکننده‌ی داروهای ضد افسردگی- از همان‌هایی که شخصی به سادگی تعدادی از عوارض جانبی بالقوه را بر روی تصویر لبخندی درخشان شرح می‌دهد-با اس‌اس‌آر‌آی‌ها (م. دسته‌ای از داروهای ضد افسردگی که مهارکننده‌ی بازجذب سروتونین هستند) آشنا شدند و در تلاشی از سر عشق و درماندگی برای درمان فرزند بیمارشان، در نهایت مرا قانع کردند که به روانپزشک مراجعه کنم.
در ملاقات با روانپزشک، بیشترِ زمانِ جلسه را درباره‌ی نشانه‌های افسردگی صحبت می‌کردیم (من سال‌های زیادی هم از افسردگی رنج برده‌ام). ما مختصراً درباره‌ی برخی از دلایل عادی آن مانند فقدان، شکست، طرد شدن، انزوا، تاثیرات ژنتیکی و…گفتگو کردیم. با این وجود همان‌طور که قابل پیش‌بینی بود، مکالمه‌ی ما در نهایت به درمانی کاملاً بر اساس فیزولوژی افسردگی سوق پیدا کرد؛ پیشنهاد او این بود که چون تعادل شمیایی مغزم به‌هم خورده است «زُلُفت» بلیط طلایی من برای بازگشت به وضعیت «نرمال» است. منطق پشتش این بود: {دلایل متعدد و نامربوط به هم} سطحِ ترشحِ نرمالِ سرتونین و دوپامین را منقطع کرده، پس این داروها را برای تعدیل دوباره مصرف کن، و درمان خواهی شد.
این منطق از جهاتی به من قوت قلب دوباره می‌داد. بخشی از بار احساس مسئولیت درباره‌ی احساس بیچارگی را از دوشم بر می‌داشت: «این فقط تقصیر ترکیبات شیمیایی گه است! من واقعا نمی‌توانم کار چندانی در موردش بکنم…»
همچنین به دکتر اعتماد کردم که بهتر از من می‌داند و صلاحم را می‌‌خواهد- به‌خصوص چون می‌دانستم خود او هم از افسردگی رنج برده است.

نظارت پزشکی

آن زمان علاوه بر اینکه چیز زیادی درباره‌ی انگیزه‌های مالی در تجویز داروهای ضد افسردگی نمی‌دانستم (که البته در این مورد عامل محتملی به نظر نمی‌آمد) از سلطه‌ی چهارچوب پزشکی‌ای که او بر اساس‌اش نسخه می‌نوشت هم اطلاعی نداشتم: چیزی که میشل فوکو آن را «نظارت پزشکی» نامیده است.
فوکو در کتابش «پیدایش بیمارستان» این نظارت را نتیجه‌ی محتمل حرفه‌ای شدن طبابت در اوایل قرن نوزدهم می‌داند. او این بحث را مطرح می‌کند که پزشکان طی روند پیدایش یک الگوی استاندارد برای بهداشت و تندرستی، گرایش انسان‌زدایانه‌ای را پذیرفته‌اند که به بیمار فقط به چشم مجموعه‌ای از اندام‌های سالم یا از کار افتاده نگاه می‌کند.
تِس هان، انسان‌شناس پزشکی می‌نویسد:
«نظارت پزشکی تفکری است که پزشکانِ سراسر دنیا می‌آموزند و دیدگاهی‌ست که درونِ آن‌ها درمورد بدن انسان نهادینه می‌شود. این تفکر زمینه‌ی اجتماعی بیمار را درنظر نمی‌گیرد، چرا که پزشکان بیماران را صرفاً در قالب «کیس» یا پرونده‌ای دیگر می‌بینند.»
فرد افسرده تحت این نظارت یک مغز با نقص فنی در نظر گرفته می‌شود، نه شخصی با موجودیت کامل. « اختلال‌ها در نقطه‌ای مجزا درون بدن متمرکز شده‌‌اند» به گفته‌ی فوکو «مثله و از سایر مسائل منفصل شده.»
مطمئناً نظارت پزشکی فایده‌های خودش را هم دارد. به پزشکان اجازه می‌دهد در سطح بیولوژیکی به تحلیلی جامع و مفصل از بیمار برسند. مثلا تشخیص سرطان و انجام عمل جراحی و برخی از حوزه‌های گسترده‌ی پزشکی از این نظارت نفع بزرگی برده‌اند.
با این حال بحث فوکو این است که متغیرهای مهمی (وضعیت روانی، زمینه‌ی اجتماعی و غیره) در بیماری دخیلند که ذاتاً ورای میدانِ دید این نظارت قرار دارند. بنابراین مهم است که پزشکان آموزش کافی درباره‌ی علوم انسانی ببینند، به‌ خصوص پزشکانی که با تشخیص و درمان بیماری‌های روانی سر و کار دارند.
طبق تجربه‌ی من داروهای ضد افسردگی اغلب راه حلی تسکین دهنده‌اند. درست مانند چسب زخم برای پانسمان جراحتی روحی که زیرِ آن در حالِ چرک‌ کردن است، کمکم می‌کرد روز را به سر کنم ولی با محدود کردن آگاهی.
آنچه روان پزشک من نادیده گرفت این است که «سازگاری با یک جامعه‌ی بیمار معیار سلامتی نیست»
-جیدو کریشنامورتی
طبق تجربه‌ی من داروهای ضد افسردگی اغلب راه حلی تسکین دهنده‌اند. درست مانند چسب زخم برای پانسمان جراحتی روحی که زیرِ آن در حالِ چرک‌ کردن است، کمکم می‌کرد روز را به سر کنم ولی با محدود کردن آگاهی. کِلی بروگان، روانپزشکِ از روانپزشکی برگشته می‌گوید:
«ما نسخه می‌گیریم تا نشانه‌هایی را حذف و سرکوب کنیم که در حقیقت علائمی معنا‌دار درباره‌ی اوضاع بیماری‌مان هستند. ما نمی‌پرسیم «چرا»، به ریشه‌های این علائم توجه نمی‌کنیم. ما فقط می‌خواهیم به سر کارمان برگردیم. تا احساس«نرمال» بودن داشته باشیم.»
به عقب که نگاه می‌کنم، می‌بینم برخی از آن مسائل فشارآور، واقعیاتی سیاسی و اجتماعی بودند؛ مصرف‌گرایی فوق‌العاده، اشکال مختلف سرکوب، فاجعه‌ی زیست‌محیطی، فقر، بی‌عدالتی، حرص و طمع  و غیره. باید بگویم گرچه زندگی شخصی‌ام با تمام معیارهای عینی عالی بود- جمع دوستان، دوست‌دخترها، والدینی با محبت  و (درکل) آینده‌ای امیدبخش- اما نمی‌توانستم وضعیت مالیخولیایی‌ای را که این واقعیت‌ها تولید می‌کنند، تغییر دهم. گاهی احساس می‌کردم جامعه‌ی‌ ما اساساً بیمار است و این احساس اغلب انگیزه‌ام را برای شرکت فعالانه در آن از بین می‌بُرد. آن زمان نمی‌دانستم این احساس نشانه‌ این است که خالصانه به بهبود جامعه اهمیت می‌دهم.
با مصرف مشتی دارو، این حقیقت، محو و مات، و از آگاهی من پنهان شد. نقطه‌ی تمرکزم کاملا تغییر کرد. من با حفظ «حباب سلامت روانیِ» شخصی‌ام تحلیل می‌رفتم…و بیش از پیش افسرده می‌شدم.
پس از تفکر زیاد، همه‌ این‌ها برایم آشکار شد و فهمیدم شیوه‌ای که باید در مواجهه با افسردگی پیش بگیرم، در این مورد بخصوص، نه از طریق فرونشاندن نشانه‌هایش با دارو، و نه هیچ شیوه‌ای برای تغییر مسیر تمرکز و توجه، بلکه با درگیر شدن با محرک‌های افسردگی است. آن‌چه نیاز داشتم آگاهی سیاسی بود.
چارلز ایزنشتاین این تجربه را درباره‌ی افسردگی در مقاله‌اش «شورش روان، ملاقاتی دوباره» مطرح می‌کند: «افسردگی، ADHA، اضطراب و غیره ناشی از سوء عملکرد ترکیبات شیمیایی مغز و یا عملکرد نا‌درست ابعاد غیرمادی ذهن نیستند، بلکه اَشکال درست سرکشی علیه ساختارهای زندگی‌‌اند که ارزش مشارکت کامل یا توجه شخص را ندارند.»
قعطاً این بدین معنا نیست که باید از ابعاد فردی افسردگی- همچنین عادات غلط زندگی، تراماهای گذشته، ضعف اعتماد به نفس و قدرتِ بیان خود و غیره- غافل شویم. این‌ها هم عللی رایج و مهم برای افسردگی‌اند، اما همان‌طور که ایزنشتاین اظهار می‌کند، افسردگی اغلب ریشه‌ در مولفه‌ای اجتماعی دارد که کاملاً نادیده گرفته می‌شود.
ریچارد بروله– روان‌درمانگر- در مقاله‌اش «چرا روان‌درمانگرها باید از سیاست بگویند» منظور من را خلاصه کرده‌است:
«آیا روان‌درمانی باید به بیمار کمک کند تا خود را با دنیای اطرافش سازگار کند یا او را برای تغییر آن آماده کند؟ آیا دنیای درونیِ بیمار کج و معوج است یا دنیای به‌اصطلاح واقعی کج و معوج شده‌ است؟ معمولا ترکیبی از هردو، و فکرمی‌کنم یک روان‌درمانگرِ خوب به بیمار کمک می‌کند مسیرش را میان این دو منتهاالیه پیش ببرد.»

نقش فرهنگ

ما دیوار اطراف احساساتمان را درباره‌ی خود، تا حدی بالا می‌بریم که محیط اطرافمان را تهدیدآمیز یا آسیب‌زننده می‌یابیم. و وقتی حس می‌کنیم دنیای اطرافمان و ما چقدر درهم‌تنیده و مرتبطیم، بیشتر متوجه می‌شویم که این محیط‌ها چه‌طور بر سلامتمان تاثیر می‌گذارد.
ولی وقتی از افسردگی به ستوه می‌آییم و درمانده‌ی مداوا هستیم تمام موجودیتمان ذاتاً متزلزل است. از لحاظ عاطفی و روانی آسیب‌پذیر می‌شویم و سنگینی این تاثیرات بیشتر می‌شود. در بهترین حالت فرهنگِ دارای توانایی‌‌هایی است که ما را در چنین مواقعی حمایت و مراقبت می‌کند و به زیبایی در عبور از وجوه چالش‌برانگیزتر افسردگی راهنمایی می‌کند و موجودیت مستقل‌ ما را که در شبکه‌ی پیچیده‌ای از روابط با دنیای بیرون فرو رفته، به رسمیت می‌شناسد.
اما اغلب اوقات به‌ طرز اسفناکی به بیراهه کشانده می‌شویم. به ما آموخته‌اند شهود و نشانه‌های مهم را سرکوب کنیم که این به ما احساس ناتوانی می‌دهد. به ما داروهایی می‌دهند که به ندرت کمکمان می‌کند دلایل اصلی را پردازش کنیم. افسردگی به نقص‌های ژنتیکی و عدم تعادل ترکیبات شیمیایی تقلیل یافته که هیچ کدام حسِ عاملیتمان را در این امر بازتاب نمی‌دهد.
جالب این است که دلالت‌‌های سیاسی مهمی بر این مواجهه‌ی تقلیل‌گرایانه‌ی اخیر وجود دارد. مثلا به ما می‌گوید لازم نیست چیزی را ورای نقص‌های بیولوژیکمان زیرسوال ببَریم. تمرکزت را بگذار برعدم تعادل شیمیایی. دنیای بیرون درست است. نظم اجتماعی موجود را زیر سوال نبر، بزن به چاک و آن ناقل‌های عصبی را تنظیم کن.
همچنین نوع مشخصی از ساده‌لوحی زمینه‌ی این مواجهه را شکل می‌دهد که نتیجه می‌گیرد دنیای بیرون بر ما تاثیری حداقلی دارد یا هیچ تاثیری نمی‌گذارد. که احساسات و افکار ما کاملا مستقل از محیط‌های اطرافمان است. وقتی بیماری به ما سرایت می‌کند تبدیل به موجودیتی منفرد و اتمیزه می‌شویم. این حقیقت دارد، اما فقط تا اندازه‌ای درست است که به خودمان اجازه می‌دهیم. همان‌طور که اَلن واتس می‌گوید «ما سعی می‌کنیم این‌طور وانمود کنیم که تمامِ دنیای بیرون مستقل از ما وجود دارد.»
ما دیوار اطراف احساساتمان را درباره‌ی خود، تا حدی بالا می‌بریم که محیط اطرافمان را تهدیدآمیز یا آسیب‌زننده می‌یابیم. و وقتی حس می‌کنیم دنیای اطرافمان و ما چقدر درهم‌تنیده و مرتبطیم، بیشتر متوجه می‌شویم که این محیط‌ها چه‌طور بر سلامتمان تاثیر می‌گذارد. به این جمله از فیلیپ کی.دیک فکر کنید «دیوانه شدن بعضی وقت‌ها پاسخی درخور، به واقعیت است.»  فکر می‌کنم اغلب وقتی کسی را تحت عنوان «دیوانه» کنار می‌گذاریم، به‌طور ناخودآگاه عدم اطمنیان درباره‌ی سلامت روان خود را بازتاب می‌دهیم. این افراد دیوانه وجهی از ما را نشانه می‌گیرند که از متلاشی شدنش وحشت داریم؛ ضعف و عدم اطمینان در «سر و پا نگه‌داشتن» خود.
اما زمانی که با این ترس در خودمان مواجه شویم، می‌توانیم درکِ آن را آغاز کنیم و به «دیوانگی» با شفقت نگاه کنیم. ما آرامش و صبری را که لازمه‌ی پرسش‌هایی معنادارتر است، به‌دست می‌آوریم:
-آیا این شخص مدتی طولانی در انزوا بوده است؟
-آیا غرق در ترس یا خطری درهم شکننده بوده است؟
-آیا روندِ یک تغییر درونی را طی می‌کند؟
-آیا محیط اطرافش بیمار است؟
یا آیا اصلاً «دیوانه» است؟ شاید رفتارهایش فقط با استانداردهای مستبدانه‌ی جامعه‌ی ما درباره‌ی«نورمال بودن» همتراز نیست- مردمی از فرهنگ‌های دیگر حتماً درست همین‌قدر متفاوت به چشم می‌آیند که ما به نظر آن‌ها. شاید همه‌ی این‌ها چیزی عمیق‌تر است.
البته این سوال‌ها ممکن است در برخی موارد نامربوط باشند- مخصوصاً وقتی امنیت فردی ما در خطر است. اما آداب و رسوم فرهنگی برای آنکه کشف شوند به توجه اساسی نیاز دارند، چیزهایی که اغلب با راهکارِهای اجتناب‌آمیز یا برچسب‌های تقلیل‌گرایانه دفن می‌شوند. لااقل با توجه به اینکه انگِ اجتماعی عامل اصلی در بدترشدن علائم است، کمک می‌کنند تا علائم را تشدید نکنیم.

نگاهی جامع به افسردگی

روانپزشک من در اینکه ترکیبات شیمیایی مغزم از کار افتاده اشتباه نمی‌کرد- واضح است است که چیزی از کار افتاده بود وگرنه من از اول آنجا نمی‌بودم. چیزی که به نظرم مسئله‌دار می‌آمد، این بود که چگونه به جایگاه اصلی درمان تبدیل شده بود. گیبور میت، پزشک و متخصص در زمینه‌ی وابستگی به مواد می‌گوید:
«طی چند دهه‌ی اخیر، تمایل‌ِ غالب پزشکی به تقلیل بیماری روانی به عدم ِتعادل شیمیایی در مغز بوده‌است-مثلا نقص ناقل شمیایی سرتونین که راه حل بدیهی آن دارویی است که سطح سرتونین را افزایش دهد. این توضیحیات بیوشیمیایی‌، بیش از حد ساد‌ه‌انگارانه و خطرناک است. میزان، تعادل و فعالیت سرتونین طیِ زندگی شخص، تحت تاثیر تنش‌های عاطفی است.»
تعامل ما با محیط اطراف چه در شغلمان و چه در روابط شخصی، نقش تعیین‌کننده‌ای بر ترکیبات شیمیایی مغز ما می‌گذارد. افسردگی مانند بسیاری از بیماری‌های روانی دیگر، چندبعدی است و اگر می‌خواهیم وضعیت را به درستی بررسی کنیم لازم است عوامل عِلَی آن را در ابعاد وسیع‌تری بکاویم- قوانین و سیاست‌گذاری‌های اجتماعی و نهادهایی را که عضوشان هستیم بررسی کنیم. محل کار و فضای خانه، حلقه‌های اجتماعی و روابط بین فردی‌، سلامت و محیط اکولوژیک‌ و حتا معماری اطرافمان بر خَلق ما تاثیر می‌گذارد.
ایزنشتاین می‌نویسد:
«تمامیت زندگی فرد، به تمام روابط شخص با دیگران و جامعه بسط پیدا می‌کند. اگر به جمله‌ی کریشنامورتی در این مورد دقت کنیم، این اپیدمیِ نیاز به روان‌درمانگر به دلایل اجتماعی، اقتصادی، و سیاسی است نه فقط دلایل جسمی و یا حتا روانی. به بیان دیگر، بعدی سیاسی برای همه‌گیری بیماری‌های روانی وجود دارد.»
این فراخوانی برای اینکه با سیفون داروهایمان را روانه‌ی چاه کنیم نیست. داروهای ضدافسردگی و سایر داروهای روانپزشکی نوعی ثباتِ نسبیِ پرفایده به زندگی بسیاری از مردم آورده‌ است. اما این ثبات نسبی شکننده‌ است. افسردگی همیشه در کمین است. ما باید درباره‌ی این مدلِ ثبات و راحتیِ زیادی، محتاط باشیم، چرا که اغلب پرسشگری درباره‌ی تکانه‌هایمان را خاموش و هر مساله‌ی واقعی را از معنا تهی می‌کند. به آن دسته از ما که افسردگی‌مان طی عمده‌ی زندگی‌ مقابل درمان مقاومت کرده، پیشنهاد می‌کنم این مسئله را درنظر بگیریم:
علائم پایدار شاید بر بیماری‌ای ورای آسیبِ موضعی دلالت دارد.
من بعد از سال‌ها کند و کاو افسردگی خودم، با سردرگمی و دردی که به همراه درگیرشدنِ گسترده و صادقانه با آن «چرا‌»ها برای مدتی طولانی می‌آید، آشنا هستم. درد و سردرگمی‌ای که از زیر سوال قرار دادن زمینه‌ی اجتماعی و تاثیرش بر زندگیمان، می‌آید. شک نکنید که طیِ این طریق، سخت و ناخوشایند است.
با این وجود من فکر می‌کنم این کنکاش دشوار، درنهایت کاری را به پایان رساند که دارو قادر به انجام آن نبود؛ شناخت ریشه‌ی دلایل ناخشنودی‌ام. من با بسط درک خود درباره‌ی افسردگی‌‌ام، اراده‌ی ادامه‌ی زندگی را کاملاَ بازپس گرفته‌‌ام؛ اراده‌ای که با پذیرش مسئولیت درمان، با تمام قدرت تقویت شده‌ است.
همان‌طور که ایزنشناین اشاره می‌کند «برای خوب بودن در جامعه‌ای عمیقاً بیمار، شخص باید خود را وقف درمانِ جامعه کند.»

*این ترجمه چهار سال پیش در سایت «میدان» منتشر شد. به علت رسوایی تجاوزهای اعضای تحریریه‌ی این سایت و سال‌ها سکوت، لاپوشانی و حمایت از متجاوزان از سوی سایر همکاران، اعضا و دوستان «پِرورت» این مجموعه، از طیف‌های گسترده‌ی فعالان حقوق زنان، فعالان حقوق کودک، فعالان حقوق کارگران و روشنفکران، حذف ترجمه‌ها و یادداشت‌هایم را از سایت درخواست کرده و به مرور با همین مقدمه اینجا منتشر خواهم کرد.